前段时间，笔者科室发生一例用药对象错误事件--实习生换错水（患者B的药用在了患者A身上），家属要求护士写保证书，保证以后不会出现健康问题。
案例回顾
当天夜班，患者A的静脉输液即将结束时，家属前来告知需要换水。
当班护士A从治疗室拿出已经配置好的药液（NSml+兰川30mg），交由实习同学，让其单独去为患者换水。
当实习同学问道，是否需要携带PDA扫码执行时。护士A说：直接更换就可以了，已经在电脑端点击执行。
随后实习同学单独到床边直接将盐水换上，没有再次核对。
图源：图虫创意
患者A输液完毕时，家属发现输液标签上的名字与自家患者的名字不一样，怀疑护士用药错误，当即拿出手机拍照留存后，找到当班护士A理论。
护士A到床边发现该药液是患者B的，发生了用药错误。
护士A立即向患者A及其家属道歉，争取原谅。患者A及家属不依不饶，要求护士A写保证书，保证以后不会出现任何健康问题。
事情发生后，当班护士立即告知当班护理组长，并电话通知护士长，通知值班医生，启动用药错误应急预案。
次日，在医患沟通中心的协调下，科室医疗分管主任，护士长和当班责任护士，与患者和家属进行沟通、解释，安抚患者和家属。
科室医疗分管主任、药房主任对该患者进行认真评估，认为该药物的作用是保护胃粘膜，不会对患者造成健康损害，医患沟通中心对此次事件进行备案；患者A及家属才表示谅解。
案例分析
此次事件给科室和带教老师敲响了一个警钟，患者身份识别制度，三查七对制度等作为护理核心制度，几乎每天都在强调。
对于实习生带教，一定是放手不放眼，不能单独进行操作。为什么还会出现这样的低级错误？
通过对于事件的认真剖析，我们可以发现，当班护士A思想松懈，没有严格执行查对制度等护理核心制度；
医院护理工作流程，PDA扫码核对形式化，输液期间没有进行输液巡视。
护士B作为搭班的高年资老师，没有严格落实带教制度，对自己的实习同学放手又放眼，并且没有及时制止护士A的违规行为。
实习同学没有做到三查七对，PDA扫码执行医嘱存在漏洞。
那么，对此如何预防？
第一，护士严格执行查对制度，思想上不能有松懈。
三查七对制度是医疗护理核心制度，操作前查，操作中查，操作后查，核对患者的床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间。
关于这个核心制度，不管是在学校学习，还是在临床工作，都是每天重点强调的制度。
它的重要性和分量，作为护士应该是有体会的。如果护士没有做好查对，患者出现健康问题，造成无法挽回的损失（如患者死亡）。
那么，等待护士必将是牢狱之灾。
笔者没有危言耸听，按照我国《刑法》第三百三十五条规定，医疗事故罪，是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为。构成本罪的，处三年以下有期徒刑或者拘役。
网上类似的报道有很多，如护士将保胎药错发成打胎药、陕西6旬老人被护士输错药后吐血去世、江苏脑炎患儿被输错药后死亡等事件......
均是因护士疏忽大意，未履行查对制度导致的给药错误，造成了较为严重的后果，责任护士均要承担刑事责任。因此，护士一定要严格执行查对制度。
第二，医院的护理工作流程，不能抱有侥幸心理。
记得某院的护理部主任曾经说过，制定那么多的工作流程，并不是为了为难大家，都是血泪教训的经验总结，能帮助大家避坑。
如果大家按照我们的工作流程来，出了错误，责任我们来承担。
说到这里，笔者觉得发生此次事件的主要原因，就是没有按照工作流程来。
护理部为了防止用药错误，上线PDA扫码核对执行医嘱，先扫患者腕带，再扫输液标签，如果患者不对，就会报警提醒。
如果护士A没有提前在电脑上点执行，实习同学携带PDA扫码前往执行，药液就无法执行，错误就不会发生了。
因此，护士一定要按照护理工作流程，不能懒惰，抱有侥幸心理。
第三，护士严格执行实习生带教制度，做到放手不放眼。
实习生在实习阶段是没有资格单独护理患者的，带教老师要清醒的认识到这一点。
有的带教老师让同学单独为患者进行药疗等护理操作是非常危险的，老师一定要跟在同学身后，及时指出问题，示范正确做法。
图源：图虫创意
因为如果出了事情，不仅会对实习生的心理造成伤害，带教老师也要承担责任。
同时实习同学进入临床实习，就像一张白纸，如果没有教会其护理工作的正确做法，对其今后的职业生涯都会有影响。
因此，作为带教老师一定要通过正确的言传身教，指导实习同学。
第四，科室升级PDA医嘱执行系统。
案例中可以看到，医嘱执行存在漏洞，可以手动或电脑端点击执行，存在错误风险。
通过与第三方公司讨论后，升级医嘱执行系统，对于常规药疗医嘱，只能扫码执行，不能手动点击执行。
第五，科室加强护理质控和制度培训。
护士长和护理组长，每日加强护理质控，督导责任护士严格按护理工作流程执行各项医嘱，对于护理流程中出现的问题，汇总进行讨论，加以完善。
同时，科室加强护理核心制度的培训和考核，每月安排讲座，进行相关案例汇报。
并床旁检查责任护士对核心制度的掌握情况和落实情况，纳入个人考核。
总结
作为一名护士要有责任心，要对患者负责，对实习同学负责，同时思想上不能有半点松懈，工作中容不得有丝毫马虎。正视问题，努力将护理工作做的越来越好。
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